PLAN PERSONALIZADO VIA E-MAIL

1. Datos generales del paciente

Nombre/s:

Apellido:

Teléfono (fijo o celular):

E-mail*:

Edad (años):

* El plan alimentario personalizado será entregado a la dirección de correo electrónico especificada

Altura (cm):

Sexo:

Peso actual (Kg):

Peso habitual (Kg):

2. Objetivos

¿Qué objetivo desea cumplir?

Elegí tu plan:

3. Hábitos de Conducta e historia Clínica

Ocupación:

¿Padece usted de alguna/s de la/s siguiente/s complicación/es de salud?

Hipertensión Si

Colesterol Alto Si

Triglicéridos Elevados Si

Diabetes tipo II Si

Gastritis Si

Constipación Si

Colon irritable Si

Divertículos Si

Osteoporosis Si

Hipotiroidismo Si

Hipertiroidismo Si

Otras:

¿Padece usted de alguna/s enfermedad/es (al margen de las complicaciones de salud mencionadas en el punto anterior)?

Indique cuál es:

¿Toma usted alguna medicación?

Indique cuál es:

¿Realiza usted actividad física?

Describa brevemente qué tipo de actividad física realiza y con qué frecuencia la realiza:

4. Preferencias Alimentarias

Escriba en los campos correspondientes los alimentos que no le gustan o que no consumiría en su dieta.

A partir de los alimentos que usted haya especificado, se armará el plan alimentario, quedando dicha elección a criterio del profesional de la nutrición.

LACTEOS

Como por ejemplo: Leche descremada, yogurts, quesos, postrecitos, flanes u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

HUEVO

Como por ejemplo: huevo duro, yema de huevo, claras u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

CARNES EN GENERAL

Como por ejemplo: Carne vacuna, pollo, cerdo, pescado, atún enlatado, fiambres u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

ALIMENTOS CON SOJA Y LEGUMBRES EN GENERAL

Como por ejemplo: Hamburguesa de Soja o Lentejas, porotos, arvejas, garbanzos u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

CEREALES Y DERIVADOS

Como por ejemplo: Arroz, fideos, pastas rellenas, polenta u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

PANES EN GENERAL Y TOSTADAS

Como por ejemplo: pan integral, con semillas, de salvado u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

GALLETITAS/BARRITAS/ALFAJORES/OTROS

Como por ejemplo: Galletitas de agua, integrales, de arroz, turrón u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

HORTALIZAS DE HOJA

Como por ejemplo: Lechuga, Rúcula, Radicheta, Espinaca cruda u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

HORTALIZAS VARIAS

Como por ejemplo: Berenjena, Papa, brócoli, champignones, puerro u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

FRUTAS FRESCAS

Como por ejemplo: Manzana, naranja, melón, duranzo u otras.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

DULCES, AZÚCAR Y ENDULZANTES

Como por ejemplo: Mermelada Light, Miel, Stevia u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

GRASAS Y ADEREZOS

Como por ejemplo: Aceites, margarina, mayonesa, aceto balsámico u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta

PREPARACIONES Y ALIMENTOS VARIOS

Como por ejemplo: Tartas, Empanadas, Medallones congelados, arvejas en lata u otros.

*Escriba los alimentos que no le gustan o no consumiría en su dieta